Cartella clinica incompleta e responsabilità medica: le lacune documentali non possono ricadere sul paziente

Cass. civ., Sez. III, ord. 1° settembre 2026, n. 24912

La cartella clinica incompleta non può trasformarsi in un ostacolo probatorio a danno del paziente quando proprio le lacune della documentazione sanitaria impediscano di ricostruire compiutamente il nesso causale.

Con l’ordinanza n. 24912 del 1° settembre 2026, la Terza Sezione civile della Corte di Cassazione torna sul delicato rapporto tra responsabilità sanitaria, prova del nesso eziologico, cartella clinica e consulenza tecnica d’ufficio, ribadendo il ruolo del principio di vicinanza della prova.

LA MASSIMA

«In tema di responsabilità medica, la difettosa o incompleta tenuta della cartella clinica non può pregiudicare il paziente, cui è consentito far ricorso anche a presunzioni per la prova del nesso causale, in applicazione del principio di vicinanza della prova. L'incompletezza documentale, ove imputabile alla struttura o ai sanitari, incide sia sull'accertamento della colpa, sia su quello del nesso eziologico, trasferendo sul debitore sanitario il rischio della mancata prova.».

È il principio di diritto espressamente formulato dalla Corte di Cassazione e destinato a orientare il giudice del rinvio.

IL CASO

La vicenda riguardava un paziente oncologico, già affetto da morbo di Crohn, sottoposto nel 2010 a intervento chirurgico per un tumore al colon e successivamente a chemioterapia adiuvante.

Nel corso del trattamento, a seguito dell'insorgenza di importanti effetti collaterali, il paziente veniva ricoverato. Durante la degenza gli veniva posizionato un catetere venoso centrale (CVC) e, a distanza di pochi giorni, insorgeva una grave infezione, evoluta in shock settico. Il trattamento chemioterapico non veniva successivamente ripreso. Anni dopo si manifestava una recidiva della patologia neoplastica e il paziente decedeva nel 2015.

La controversia riguardava, tra l'altro, la possibile relazione causale tra le scelte sanitarie, l'infezione conseguente al posizionamento del catetere, l'interruzione della terapia oncologica e i successivi danni lamentati.

IL RUOLO DELLA CTU

Uno degli aspetti centrali della pronuncia riguarda il rapporto tra le conclusioni della consulenza tecnica d'ufficio e il dovere del giudice di esaminare le contestazioni tecniche formulate dalle parti.

La Corte d'Appello aveva sostanzialmente recepito le conclusioni dei consulenti d'ufficio, nonostante fossero state formulate specifiche contestazioni alla CTU.

La Cassazione ha censurato tale impostazione, rilevando che il giudice non può limitarsi a un'adesione acritica alle conclusioni del consulente quando siano state formulate censure tecniche puntuali e specifiche, soprattutto qualora queste mettano in discussione la stessa giustificazione delle conclusioni peritali.

In tali circostanze, l'omessa valutazione delle osservazioni tecniche può incidere sulla validità della motivazione della sentenza.

L'INCOMPLETEZZA DELLA CARTELLA CLINICA

È soprattutto sul piano probatorio che la pronuncia assume particolare rilievo.

La Cassazione ribadisce che l'incompletezza della cartella clinica deve essere considerata dal giudice nell'accertamento del nesso causale, in applicazione del principio di vicinanza della prova.

La ratio è chiara: la carenza della documentazione sanitaria non può tradursi in un vantaggio per chi, essendo tenuto alla sua corretta compilazione, abbia determinato proprio quella lacuna che impedisce di ricostruire il rapporto eziologico. Diversamente, l'inadempimento finirebbe per pregiudicare il paziente e favorire il soggetto cui la carenza documentale è imputabile. 

L'incompletezza può quindi assumere valore presuntivo in favore del paziente, purché abbia reso impossibile l'accertamento del nesso causale e sussista una condotta sanitaria astrattamente idonea a provocare il danno.

Non è quindi ammissibile che le conseguenze dell'inadeguata documentazione dell'attività sanitaria finiscano per gravare esclusivamente sul paziente che agisce per ottenere il risarcimento.

IL PRINCIPIO DI VICINANZA DELLA PROVA

La soluzione trova fondamento nel principio di vicinanza della prova.

La documentazione sanitaria è formata e conservata nell'ambito dell'attività della struttura e dei professionisti sanitari. Quando le relative lacune rendano impossibile ricostruire circostanze decisive ai fini dell'accertamento della responsabilità, tali carenze possono assumere valore presuntivo in favore del paziente, nei rigorosi limiti individuati dalla giurisprudenza.

Diversamente, l'incompletezza documentale finirebbe per avvantaggiare proprio il soggetto sul quale gravava l'obbligo di corretta documentazione dell'attività sanitaria.

La Suprema Corte sottolinea infatti che la lacuna documentale non può giovare a chi, attraverso l'inadempimento dei propri obblighi di diligenza, abbia determinato l'impossibilità di ricostruire adeguatamente i fatti rilevanti ai fini dell'accertamento della responsabilità.

LA CARTELLA CLINICA NEL CASO CONCRETO

Nel caso esaminato, le lacune della cartella clinica avevano impedito di verificare adeguatamente un elemento particolarmente rilevante: la necessità del posizionamento del catetere venoso centrale.

Secondo la Suprema Corte, tale incompletezza aveva impedito alla Corte d'Appello di esaminare integralmente le difese della ricorrente e di valutare se il posizionamento del catetere fosse effettivamente necessario, anche alla luce del miglioramento delle condizioni generali del paziente e della possibile ripresa della chemioterapia.

La Cassazione ha quindi accolto anche il motivo di ricorso relativo al cosiddetto danno evidenziale.

IL PRINCIPIO AFFERMATO DALLA CASSAZIONE

La pronuncia conferma l'importanza della corretta formazione e conservazione della documentazione clinica nel giudizio di responsabilità sanitaria.

Quando l'incompletezza della cartella sia imputabile all'organizzazione sanitaria e impedisca di ricostruire circostanze decisive, l'incertezza probatoria non può essere automaticamente posta a carico del paziente.

Il giudice è tenuto a considerare tale incompletezza nell'accertamento del nesso causale, applicando il principio di vicinanza della prova e verificando, al contempo, l'esistenza di una condotta sanitaria astrattamente idonea a determinare il danno.

La Cassazione ha pertanto accolto i primi tre motivi del ricorso e rinviato la causa alla Corte d'Appello di Milano, in diversa composizione, per un nuovo esame della controversia alla luce dei principi indicati.

Per approfondimenti o per una valutazione del proprio caso, è possibile contattare lo Studio Legale attraverso la sezione Contatti.

Avv. Chiara Petruccioli